申请人信息

公民

姓  名

工作单位

证件名称

证件号码

联系电话

联系地址

邮政编码

传  真

电子邮箱

法人/其他组织

名  称

组织机构

代  码

法人代表

联系人姓名

联系电话

联系地址

邮政编码

传  真

电子邮箱

所需信息情况

所需信息的内容概述

所需信息的用途

所需信息的指定提供方式（可选）

□纸质

□电子邮件

□光盘

获取信息的方式（可选）

□邮寄

□传真

□电子邮件

□自行领取/当场阅读、抄录

是否申请

减免费用

□申请。请提供相关证明

□不申请。