张家川县人民政府办公室
关于印发张家川县城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知
关于印发张家川县城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知
各乡镇人民政府，县政府相关部门，县属及驻县相关单位：
《张家川县城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》已经县政府第59次常务会议研究同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
附件：张家川县城乡居民基本医疗保险市级统筹工作领导小组成员名单
附件：张家川县城乡居民基本医疗保险市级统筹工作领导小组成员名单
张家川县人民政府办公室
2019年10月8日
张家川县城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案
城乡居民基本医疗保险市级统筹是指以市级行政区为统筹单位，建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度。《天水市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》已经市政府第46次常务会议审议通过，并于2019年8月8日由市政府办公室印发，为贯彻执行好市上方案，现提出我县实施方案。
一、全面落实统筹政策
（一）统一覆盖范围
全县行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员全部纳入城乡居民基本医疗保险。
（二）统一筹资政策
1.城乡居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合为主、鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式，由各级政府组织筹集。参保缴费按照属地化管理的原则，实行年缴费制。农村居民以乡镇、行政村为单位组织参保缴费，城镇居民以社区为单位组织参保缴费，大中专院校以学校为单位组织参保缴费。登记缴费期为每年8月1日至12月20日。参保人员按年度一次性缴纳全年参保费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民基本医疗保险待遇。
2.城乡低保对象、特困供养人员、优抚对象、建档立卡贫困人口、残疾人、农村计生两女结扎户和独生子女领证户等特殊人群个人缴费部分，可由其先行全额缴纳，再由医保、残联、卫健等部门根据缴费凭证及相关信息资料，按规定予以资助。
3.县财政局要将城乡居民基本医疗保险政府补助纳入同级财政年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。
（三）统一保障待遇
城乡居民基本医疗保险参保人员就医发生的政策范围内医疗费用，基本医疗保险基金按规定给予支付，参保人员享受同等基本医疗保险待遇。
参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，起付标准以下和最高支付限额以上部分由个人承担；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由基本医疗保险基金和参保人员按比例共同承担。国家和省、市规定的专项补助项目先执行补助政策，剩余部分纳入基本医疗保险基金支付范围。对纳入免费治疗的项目，不再纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。
1.住院报销。住院报销分为普通疾病、重大疾病、单病种、中医中药服务、意外伤害、住院分娩等报销政策。
（1）普通疾病。统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构普通住院起付标准分别为150元、500元、1000元，报销比例分别为85%、75%、70%；跨市、跨省定点医疗机构普通住院起付标准分别为2000元、3000元，报销比例分别为65%、60%。
参保人员在一个参保年度内多次在同一级别定点医疗机构住院，从第二次住院起，起付标准降低50%。
一个结算年度内，参保人员符合支付范围的普通疾病住院费用，基本医疗保险基金累计最高支付限额为8万元。
（2）重大疾病。重大疾病报销不设起付线，相应病种最高限额内的政策范围内费用，城乡居民医保基金报销比例为75%。一个结算年度内累计不超过该病种最高支付限额。超过最高支付限额的医疗费用，按照普通疾病住院待遇标准执行。
（3）单病种。统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构按照确定的诊疗病种，实行单病种结算政策，医疗费用由基本医疗保险基金和参保人员共同承担。医保部门按照确定的单病种支付标准，与定点医疗机构实行按病种定额结算；参保人员按城乡居民基本医疗保险相关政策承担个人自负部分。
（4）中医中药。对定点医疗机构使用《国家基本药物目录》中的中成药、中药饮片，针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医药适宜技术，符合条件的院内中药制剂为参保人员诊治疾病所发生的政策范围内费用，报销比例在统一规定基础上提高5%。
（5）意外伤害。城乡居民参保人员在生产生活中发生的意外伤害且无第三方责任和他方赔偿的，其住院费用执行住院报销政策，年度统筹基金累计最高支付限额为1.5万元。
（6）住院分娩。城乡居民参保人员符合生育政策的住院分娩费用执行住院报销政策。
2.门诊报销。门诊报销分为普通门诊和慢性特殊疾病门诊两种报销政策。
（1）普通门诊。参保人员在定点的县级医疗机构和基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室及社区卫生服务站）发生的政策范围内门诊费用，每人每年最高支付限额100元，年度不结转。普通门诊报销不设起付线，县级医疗机构报销比例为70%，基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室及社区卫生服务站）报销比例为80%。
从2019年12月起，停止执行原门诊个人账户管理模式，向门诊统筹平稳过渡。
（2）门诊慢性特殊疾病。参保人员需长期或终生在门诊治疗，经认定后享受门诊慢性特殊疾病待遇。门诊慢性特殊疾病报销不设起付线，政策范围内费用报销比例为70%，一个结算年度内累计不超过该病种最高支付限额。
（四）统一医保目录
1.全县城乡居民基本医疗保险统一执行《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目》和《甘肃省医疗服务设施目录》。
2.“甲类目录”所发生的医疗费用，全额纳入报销范围；“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付10%后再纳入报销范围。超出规定范围和支付标准的医疗费用，均由个人承担。
3.可单独收费的一次性医用材料纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，按照乙类项目予以结算。使用进口材料的，按同类普及型国产材料的支付标准纳入乙类项目结算，超出部分由个人承担；若无同类国产材料，首先由个人自付可报销费用的20%后再纳入乙类项目予以结算。
4.住院床位费支付标准。城乡居民基本医疗保险普通床位费按物价部门批准的该定点医疗机构三人间标准执行，转外就医的，参照就医地相应级别医疗机构床位费收费标准执行。实际床位费低于三人间标准的，按实际发生额支付；高于三人间标准的，超出部分由个人承担。重症监护室等特殊病房按不超过物价部门核定价格的实际发生额纳入报销范围。
5.参保人员有下列情形之一的，发生的医疗费用城乡居民基本医保基金不予支付：
（1）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药的（急救、危重疾病除外）；
（2）超过物价部门规定医疗收费标准的；
（3）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（4）因工伤、交通事故、医疗事故、意外事故或者其他原因造成伤害，明确由他方负责的；
（5）因本人吸毒、打架斗殴、酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒等治疗的；
（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性矫形等按规定不予支付项目发生的费用；
（7）传染病暴发流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的（上级部门有规定的按规定执行）；
（8）虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费；
（9）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。
（五）统一定点管理
1.城乡居民基本医疗保险定点医疗机构实行协议管理，由市级医保部门统一组织与定点医药机构签订服务协议。县医保局按服务协议内容负责本县定点医药机构日常管理服务工作，年度考核结算工作由市医保部门组织县医保局统一进行。
2.全县定点医疗机构和定点零售药店面向全体参保人员服务。参保人员看病就医实行首诊、转诊制度，参保人员因病就医应首先到所在地基层医疗机构就诊，因病情需要，可按规定转诊就医。
3.参保人员在全县范围内定点医疗机构就医，出院时实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。按规定应由个人承担的费用，由本人和定点医疗机构结算；应由基本医保、大病保险、医疗救助基金支付的费用，由医保部门、商业保险公司按规定与定点医疗机构定期结算。
4.全面实行基本医疗保险付费总额控制，稳步推进医保基金按单病种、按人头、按病种组（DRGs）等多种付费方式改革，引导医疗机构有效控制医疗费用不合理增长。
5.建立周转金制度。县医保部门依据服务协议，以上年度月平均发生的住院医疗费中统筹基金支付额为标准，年初给定点医疗机构借支2个月的周转金，并签订借款协议，年底统一清算。
（六）统一基金管理
1.全县城乡居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，全部纳入市级财政医保基金专户，实行统收统支。由税务部门统一征缴、财政部门统一监督、医保部门统一支付。县级不再保留本级医疗保险基金财政专户。
2.明确基金收支缺口责任，建立分担机制。市级统筹前，医保、财政、审计部门要对医疗保障基金收、支、结余及债权、债务等情况进行审计确认，对形成的债务和基金缺口，由县财政承担，五年内逐步消化解决。结余在县财政专户的基金，统一归集市级财政医保基金专户。
3.建立工作目标考核机制，强化县政府责任。实行统收统支后，县政府继续承担辖区内参保扩面、基金征缴、政策执行、费用控制、基金安全等责任，并将城乡居民基本医疗保险各项任务纳入年度目标责任制，严格实行考核奖惩。
（七）其他事项
原我县城乡居民基本医疗保险政策与本实施方案不符的，按照本实施方案规定执行。
二、认真履行部门职责
（一）市级统筹前，县医保局要对2018年1月1日至2019年8月31日期间的基金征缴和收支资料进行清理，分类归档，做到支出户、财政专户基金账账相符、账表相符、账实相符。要加快基金账户的设立和注销，县医保局仅设立医保基金支出专户，并积极配合审计、财政部门做好基金审计。基金清理审计工作结束后，要制定城乡居民基本医疗保险历年结余基金移交表，会同县财政局确认并加盖印章后上报市财政局、市医疗保障局，并于9月底前完成基金上解工作。市级统筹后，县医保局负责全县城乡居民基本医疗保险扩面、参保登记、待遇支付工作；负责本县区域内定点医疗机构和定点零售药店医药费用审核结算的日常管理服务工作；受理审核本县城乡居民医保参保人员异地就医医疗费用；负责编制本县统计报表、会计报表和年度决算报表；负责本县医疗保障平台维护工作。组织、人事部门，要确保医疗保障经办队伍稳定、人员充足。
（二）县财政局要将县城乡居民医疗保险管理经办所需的工作经费按参保人数每人不少于1元的标准纳入年度财政预算，每年安排资金40万元，确保城乡居民医保经办机构日常监管、指导、培训、网络运行等各项工作的顺利开展。
（三）县税务局负责征缴城乡居民基本医疗保险费；按规定及时将征缴的城乡居民基本医疗保险费纳入市级财政专户。
（四）县审计局要尽快完成历年城乡居民基本医疗保险基金收支情况集中审计工作，确保基金征缴、结算、上解工作准确无误。市级统筹后，负责对医保基金收支和管理情况进行审计，加强对基金使用和运行的监督，及时纠正基金管理中的违法违规行为。
（五）县卫健局负责健全医疗机构服务制度，提高医疗服务水平，加强基础设施建设，提升医护人员业务素质。
（六）各乡镇（街道社区）要按照参保人数的比例，配备专职工作人员，成立乡镇相应经办机构，加强业务培训，不断提升服务效能。要将乡镇（街道社区）医保工作分管领导和医保专职工作人员名单以文件形式报县医保局备案。要组织开展好参保费用征缴工作，对符合本地参保缴费条件的群众应征尽征、应保尽保。
（七）各金融机构要做好医保相关业务服务，确保费用征缴有序、支付管理及时，配合开展好各项工作。
附件：
张家川县城乡居民基本医疗保险市级统筹工作领导小组成员名单
组 长：马筱宁 县委副书记、县长
副组长：马庭坚 县委常委、县委宣传部部长
吴军林 县人民政府副县长
成 员：魏雄志 县政府办公室主任
李志恒 县医疗保障局局长
铁宝禄 县财政局局长
马小平 县审计局局长
马 晖 县人力资源和社会保障局局长
张济安 县卫生健康局局长
张世明 县民政局局长
马 维 县扶贫开发办公室主任
毕维俊 县残联理事长
赵 超 国家税务总局张家川县税务局局长
郑建平 农行张家川县支行行长
