一、何为市级统筹？

 

　　城乡居民基本医疗保险市级统筹是指以市级行政区为统筹单位，建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度。制度建立后，全县行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员全部纳入城乡居民基本医疗保险，统一于每年8月1日至12月20日按年度一次性缴纳全年参保费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民基本医疗保险待遇。

 

　　二、哪些情况可以享受基本医保报销？

 

　　城乡居民基本医疗保险参保人员就医发生的政策范围内医疗费用，基本医疗保险基金按规定给予支付，参保人员享受同等基本医疗保险待遇。 参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，起付标准以下和最高支付限额以上部分由个人承担；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由基本医疗保险基金和参保人员按比例共同承担。国家和省、市规定的专项补助项目先执行补助政策，剩余部分纳入基本医疗保险基金支付范围。对纳入免费治疗的项目，不再纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。

 

　　三、具体的报销比例如何规定？

 

　　统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构普通住院起付标准分别为150元、500元、1000元，报销比例分别为85%、75%、70%；跨市、跨省定点医疗机构普通住院起付标准分别为2000元、3000元，报销比例分别为65%、60%。一个结算年度内，参保人员符合支付范围的普通疾病住院费用，基本医疗保险基金累计最高支付限额为8万元。

 

　　四、继续确定中医药优惠政策

 

　　对定点医疗机构使用《国家基本药物目录》中的中成药、中药饮片，针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医药适宜技术，符合条件的院内中药制剂为参保人员诊治疾病所发生的政策范围内费用，报销比例在统一规定基础上提高5%。

 

　　五、对意外伤害导致的住院基本医保设置了最高支付限额

 

　　城乡居民参保人员在生产生活中发生的意外伤害且无第三方责任和他方赔偿的，其住院费用执行住院报销政策，年度统筹基金累计最高支付限额为1.5万元。

 

　　六、不符合生育政策的住院分娩不予报销

 

　　城乡居民参保人员符合生育政策的住院分娩费用执行住院报销政策。

 

　　七、2020年起恢复执行门诊统筹

 

　　从2019年12月起，停止执行原门诊个人账户管理模式，向门诊统筹平稳过渡。参保人员在定点的县级医疗机构和基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室及社区卫生服务站）发生的政策范围内门诊费用，每人每年最高支付限额100元，年度不结转。普通门诊报销不设起付线，县级医疗机构报销比例为70%，基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室及社区卫生服务站）报销比例为80%。

 

　　八、继续将城乡居民50种门诊慢性病纳入报销

 

　　参保人员需长期或终生在门诊治疗，经认定后享受门诊慢性特殊疾病待遇。门诊慢性特殊疾病报销不设起付线，政策范围内费用报销比例为70%，一个结算年度内累计不超过该病种最高支付限额。

 

　　九、医保目录外费用需个人自负

 

　　全县城乡居民基本医疗保险统一执行《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目》和《甘肃省医疗服务设施目录》。“甲类目录”所发生的医疗费用，全额纳入报销范围；“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付10%后再纳入报销范围。超出规定范围和支付标准的医疗费用，均由个人承担。可单独收费的一次性医用材料纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，按照乙类项目予以结算。使用进口材料的，按同类普及型国产材料的支付标准纳入乙类项目结算，超出部分由个人承担；若无同类国产材料，首先由个人自付可报销费用的20%后再纳入乙类项目予以结算。

 

　　十、非定点医疗机构就医等情形医保不予报销

 

　　参保人员有下列情形之一的，发生的医疗费用城乡居民基本医保基金不予支付：（1）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药的（急救、危重疾病除外）；（2）超过物价部门规定医疗收费标准的；（3）在国外或港、澳、台地区治疗的；（4）因工伤、交通事故、医疗事故、意外事故或者其他原因造成伤害，明确由他方负责的；（5）因本人吸毒、打架斗殴、酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒等治疗的；（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性矫形等按规定不予支付项目发生的费用；（7）传染病暴发流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的（上级部门有规定的按规定执行）；（8）虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费；（9）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。

 

　　十一、参保人员就医实行一站式即时结报

 

　　参保人员在全县范围内定点医疗机构就医，出院时实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。按规定应由个人承担的费用，由本人和定点医疗机构结算；应由基本医保、大病保险、医疗救助基金支付的费用，由医保部门、商业保险公司按规定与定点医疗机构定期结算。

 

　　十二、为减轻医疗机构垫资压力，建立了周转金制度

 

　　县医保部门依据服务协议，以上年度月平均发生的住院医疗费中统筹基金支付额为标准，年初给定点医疗机构借支2个月的周转金，并签订借款协议，年底统一清算。

 

　　十三、部门职责发生调整，税务部门成为医保基金征缴的责任主体

 

　　全县城乡居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，全部纳入市级财政医保基金专户，实行统收统支。由税务部门统一征缴、财政部门统一监督、医保部门统一支付。

 

　　十四、医保部门工作经费纳入财政预算，保障各项业务有序开展。

 

　　县财政将县城乡居民医疗保险管理经办的工作经费按参保人数每人不少于1元的标准纳入财政预算，每年安排预算40万元，确保城乡居民医保经办机构日常监管、指导、培训、网络运行等各项工作的顺利开展。

    文件：张家川县人民政府办公室关于印发张家川县城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知