各定点医疗机构：

 

　　现将《张家川县严厉打击定点医疗机构违法违规使用医保基金行为专项行动实施方案》印发你们，请认真贯彻落实。

 

　　张家川县医疗保障局

                张家川县卫生健康局

　　张家川县市场监督管理局

          张家川县公安局

　　2021年4月10日

 

 

　　为进一步整治和规范医疗保障秩序，加大对欺诈骗保行为的打击力度，维护医保基金安全和参保人员权益，张家川县严厉打击定点医疗机构违法违规使用医保基金行为专项行动工作领导小组决定，在全县范围内开展严厉打击定点医疗机构违法违规使用医保基金行为专项行动，现制定如下实施方案。

 

　　一、指导思想

 

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻习近平总书记关于打击欺诈骗保的重要指示批示精神，以《医疗保障基金使用监督管理条例》实施为契机，认真落实省、市、县政府关于加强医保基金监管、“假病人”“假病情”“假票据”三假专项整治和“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月的部署要求，结合全省医保基金监管方式创新试点建设，突出重点、分类施策，集中时间、集中力量治理以定点医疗机构为主的套取骗取医保基金行为，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，建立完善医保基金监管长效机制，不断提升监管质量和监管效能，确保医保基金安全、高效、合理使用，让广大人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

 

　　二、工作目标

 

　　通过从严、从快，从重查处定点医疗机构医保基金使用方面存在的违法违规行为，进一步形成震慑效应，切实提升定点医疗机构法治意识和自律意识，为《医疗保障基金使用监督管理条例》实施营造浓厚社会氛围；同时，进一步规范定点医疗机构内部管理、结算办理流程和诊疗服务行为，有效遏制违法违规势头，确保医保基金安全运行；健全完善多部门联合执法、综合监管和重大案件查处协调机制，着力推动医保基金监管向“制度化、专业化、常态化、长效化”转变。在专项行动期间，实现全县定点医疗机构监督检查全覆盖。

 

　　三、治理内容

 

　　聚焦定点医疗机构违法违规医药服务行为和“假病人、假病情、假票据”等突出问题，以零容忍的态度采取针对性整治措施，重点围绕以下内容开展监督检查，从严从重处理，着力提高监督检查效率效果。

 

　　1.诱导住院：是否存在利用虚假宣传、“有偿推荐”“调养身体”“包吃包住”“免费体检”“车接车送”等方式，或通过降低参保人员起付标准和个人负担比例诱导不符合住院指征的参保群众住院。

 

　　2.虚假住院：是否存在挂床住院、冒名顶替、伪造或变造医疗文书、票据等材料的行为。

 

　　3.虚假收费：是否存在虚构、虚记、多记诊疗项目、药品以及串换药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等行为。

 

　　4.不合理收费：是否存在分解收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式诊疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等行为。

 

　　5.其他方面：是否存在过度检查、过度治疗、超范围用药和诊疗项目等行为。

 

　　四、工作步骤

 

　　专项行动从2021年4月上旬开始，至2021年11月底结束，分四个阶段开展。

 

　　1.启动宣传阶段（4月1日一4月10日）。成立专项行动领导小组，制定实施方案，明确职责分工，全面部署启动。招开宣传贯彻医疗保障基金监管条例及基金监管宣传月活动启动大会、医保基金监管暨医保系统党风廉政建设工作会议等专项工作会议，结合“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，以《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点，充分利用电视、广播、报刊、网络等平台，利用发放宣传单及举办大型宣传活动、多渠道、多方式开展宣传，着力营造浓厚社会舆论氛围。

 

　　2.排查线索阶段（4月11日一7月31日）。县医疗保障局联合卫生健康局、市场监督管理局、公安等部门成立专项领导小组，开展联合执法，集中排查发现问题线索，依法进行调查取证。

 

　　3.集中整治阶段（8月1日一10月31日）。对违法事实清楚、证据确凿的违法违规行为依法进行处理。涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关。

 

　　4.总结提高阶段（11月1日一11月31）。各成员单位要梳理总结专项行动经验和结果，汇总分析不同类别定点医药机构的违规违法行为性质、类型，完善多部门联合执法、综合监管和重大案件查处协调机制，推动基金监管从“粗放式”到“靶向化”的转变。

 

　　五、任务分工

 

　　1.县医疗保障局：牵头制定《张川县严厉打击定点医疗机构违法违规使用医保基金行为专项行动实施方案》。负责定点医疗机构医保服务行为和参保人员就医购药行为的监督检查。对违反《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《天水市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等的行为依法依规进行处理，移送属其他行政部门管辖范围的问题线索；向公安机关移送涉嫌犯罪线索。

 

　　2.县公安局：负责对医疗保障部门移送或群众举报的涉嫌犯罪案件线索依法进行立案侦查，对医疗保障部门进行办案指导。

 

　　3.县卫生健康局：负责查验定点医疗机构及医务人员相关证件是否真实、齐全，是否做到人证相符，医务人员和医疗设备配置是否达标。对医疗机构内部管理制度执行情况，医疗质量安全管理及医疗服务技术规范、标准的落实情况进行监督检查。对医务人员的医疗服务行为进行监督检查。对职责范围内的医疗机构、医务人员违法违规行为依法进行处理。

 

　　4.县市场监督管理局：负责对擅自使用知名医院等机构具有一定影响的标识等仿冒混淆行为进行监督检查，对发布虚假医疗信息等虚假宣传行为进行监督检查。对医疗机构医疗服务、药品及医用材料未按规定明码标价、价格欺诈、违规收费等价格违法行为进行监督检查。对医疗机构药品、耗材、医疗器械购进渠道及质量安全等进行监督检查。

 

　　六、工作要求

 

　　1.提高政治站位，抓好整改落实。医保基金是人民群众的“救命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。经过近年来相关部门的共同努力，基金监管高压震慑态势已经初步形成，但部分定点医疗机构套骗医保基金的问题还时有发生，医保基金监管形势依然严峻。各部门要切实统一思想认识，提高政治站位，认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和国家省、市决策部署，明确责任分工，明确时间节点，集中力量、集中时间将打击欺诈骗保向纵深推进，确保专项行动取得实效。

 

　　2.加强协作配合，形成监管合力。医保基金使用涉及主体多、监管难度大、专业性强、情况复杂。各相关部门要切实树立“一盘棋”的思想，充分发挥职能作用，强化联合检查、联合处理、联合惩戒，形成强大工作合力。成立张家川县严厉打击定点医疗机构违法违规使用医保基金行为专项行动工作领导小组，加强统筹协调工作。各相关部门对专项行动中遇到的困难问题和发现的重大违法违规线索，要及时反馈领导小组研究协调处理。

 

　　3.紧盯目标任务，务求工作实效。一是对查实的违约、违规、违法行为，依法从严从重查处，通过曝光一批典型案件、依法移送一批涉案违法人员、取缔一批违法违规医疗机构资格、吊销一批涉案医师资格、问责一批履职尽责不到位的公职人员，充分发挥警示震慑作用，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。二是要总结完善好的经验做法，特别是要建立统筹推进医保基金监管的协调指导和重大案件查处机制，不断提升监管质量和监管效能，着力推动医保基金监管向“制度化、专业化、常态化、长效化”转变。

 

　　附件：张家川县严厉打击定点医疗机构违法违规使用医保基金行为专项行动工作领导小组成员名单

 

　　附件：

 

 

　　组  长： 李志恒  县医疗保障局党组书记、局长

 

　　副组长：金  芳  医疗保障局副局长

 

　　谢  明  医疗保障局副局长

 

　　马小琦  县公安局副局长

 

　　李  强  县卫生健康局副局长

 

　　丁向阳  县市场监督管理局副局长

 

　　成  员：米  雪  县医疗保障局基金监管股股长

 

　　敬莉莉  县医疗保障事务服务中心副主任

 

　　马晓薇  县医疗保障局财务股股长

 

　　王  玮  县公安局警务保障室会计

 

　　李小东  县卫生健康局医政股股长