各定点医药机构：

 

　　根据省医疗保障局《关于做好2021年全省打击欺诈骗保专项整治行动工作的通知》、市医疗保障局《天水市严厉打击定点医疗机构违法违规使用医保基金行为专项行动实施方案》《关于印发城乡居民医疗保障基金专项整治方案的通知》、张家川县纪委办公室《关于印发张家川县“四项资金”监督工作方案的通知》要求，为进一步整治和规范医疗保障秩序，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实维护医保基金安全，近期，我局组织人员分组对全县29家定点医药机构医保费用开展全面检查，现就有关情况做如下通报：

 

　　一、检查情况

 

　　此次检查主要采取查看病历、数据筛查、科室检查、询问住院病人等方式开展。通过全方位检查，发现如下问题：

 

　　（一）张家川县第一人民医院

 

　　1.部分病历的诊断与治疗的主病、主症不符。

 

　　2.部分患者药物使用不规范，存在超限制用药、抗生素使用

 

　　无指征或使用时间过长、缺乏临床依据用药等情况，涉及违规费

 

　　用7842.65元。

 

　　3.存在虚记费用、串换项目收费情况。如部分正常分娩患者虚增了人工破膜收费、换药串换为大换药、CT检查有收费记录

 

　　但无检查单，涉及违规费用182元。

 

　　4.个别患者住院病历首页诊断与出院诊断不相符、诊断缺少依据仅为症状诊断、诊断重复。

 

　　（二）张家川县中医院

 

　　1.通过实地现场查看、询问在院患者存在提供给住院患者的一日清单打印不及时；患者没有签写乙类、自费药品及检查的知情同意书；对病人的身份确认没有佐证资料；有些患者输液时没有附输液单。

 

　　2.通过对外科、儿科、针灸科、药剂科报销数据比对发现，2020年药品目录对码更新未到位，医保政策落实方面存在问题，医保制度不健全。

 

　　3.调取2020年9月至2021年6月病历80份，实地查看病

 

　　历73份，逐本审核发现：病历书写不规范，装订内容不完整；存在过度检查、过度治疗问题，涉及金额1637.7元；存在超限制用药，涉及违规资金12301.3元，经我局进一步核实，张家川县中医院在2021年全省打击欺诈骗保专项整治行动自查自纠中，已自纠超限制用药36575.42元，再不重复处罚，最终认定2021年5月-6月违规资金661.16元；中医适宜技术未落实会诊制度。

 

　　（三）张家川县妇计中心

 

　　1.个别诊断缺乏检查依据，如冠心病仅为症状分析，肺炎缺乏胸部放射检查，盆腔炎缺乏彩超检查等。

 

　　2.个别诊断与临床指征不符，与用药不符。

 

　　3.个别诊断不规范。

 

　　4.炎琥宁使用缺乏临床指征。

 

　　5.抗生素使用不当。

 

　　（四）龙山镇中心卫生院

 

　　1.通过实地现场查看、询问在院患者存在未给住院患者提供一日清单、患者输液时没有附输液单。

 

　　2.调取2020年1月至2021年6月病历80份，随机抽取审核病历54份。发现问题：病历装订内容不完整，有些病历中未装订特需医疗知情同意书、入院评估表等；存在过度用药问题，涉及违规资金324.93元；存在超限制用药，涉及违规资金895.7元；病历书写不规范，其中首页签写内容不全、病程记录过程中科主任签名不全。

 

　　（五）15家乡镇卫生院及张家川县社区卫生服务中心

 

　　1.川王镇卫生院未执行2020年版药品目录；

 

　　2.大阳乡卫生院、马关镇卫生院慢病办理没有存档资料；

 

　　3.平安乡卫生院、闫家乡卫生院、恭门镇中心卫生院、胡川

 

　　乡卫生院、马鹿镇卫生院“两病”报销工作未开展；

 

　　4.木河乡卫生院“两病”办理资料不全；

 

　　5.连五乡卫生院2021年以来门诊处方停办、门诊处方较大、无小票；

 

　　6.四方卫生院门诊办理流程不规范、资料不齐全、缺发票；

 

　　7.张棉卫生院慢病办理无资料，无发票。

 

　　（六）6家定点药店、3家诊所

 

　　1.张家川县赵军军诊所：医保刷卡结算票未附相应明细小票、未明确标识非医保刷卡区与刷卡区、无会计账簿；

 

　　2.张川镇人民路常明诊所：无会计账簿、未落实处方审核制度、无医保政策宣传栏、医保定点标识牌未悬挂在明显位置；

 

　　3.张家川县新和盛堂中西医结合诊所：人员配备不够、医保政策宣传不到位未及时更新内容、无投诉箱及投诉电话、无医保刷卡标识；

 

　　4.龙山镇新马路中联药店：部分药品未明码标价、无医保刷卡结算票与相应明细小票、未明确标识非医保刷卡区与刷卡区、

 

　　无医保政策宣传栏、会计账簿内容记录不完整；

 

　　5.龙山镇新马路济世堂大药店：部分处方审核药师未签字、

 

　　会计账簿内容记录不完整；

 

　　6.张家川县民康堂医药有限责任公司：无专门的医保政策宣传栏、无会计账簿、未落实处方审核制度、部分药品未明码标价、医保刷卡小票保留不完整；

 

　　7.佛慈大药房连锁（兰州）有限责任公司张家川东街小学店：会计账簿内容记录不完整、未落实处方审核制度、药师不在岗、医保政策宣传未及时更新；

 

　　8.甘肃快康大药房连锁有限责任公司十二分店：医保政策宣传不到位未及时更新内容；

 

　　9.张家川镇东城路益民大药房：西药药师不在岗、医保政策宣传不到位未及时更新内容、2021年会记账未记、进销存台账未建、未悬挂医保定点标识牌。

 

　　二、处理决定

 

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，经县医疗保障局局党组会议研究决定，依法做出如下处理：

 

　　1.张家川县第一人民医院：涉及违规报销医保资金8024.65元，依法追回违规报销医保资金；

 

　　2.张家川县中医院：涉及违规报销医保资金2298.86元，依法追回违规报销医保资金；

 

　　3.龙山镇中心卫生院：涉及违规报销医保资金1220.63元，

 

　　依法追回违规报销医保资金。

 

　　三、整改要求

 

　　对本次检查发现的问题各医药机构要高度重视，认清形势、切实增强规范医保行为的紧迫感，严格按照相关政策要求和两定机构管理条例要求，即知即改、立行立改。要坚决做到依法行医，合规经营，不踩红线，不越底线。对历次检查发现反复出现同样问题的个别医药机构，对主要领导进行约谈，对违规行为做严肃处理。

 

　　张家川县医疗保障局

　　2021年8月23日