张医保发〔2021〕1号
张家川县医疗保障局
关于印发《张家川县医疗保障信息业务编码标准实施方案》的通知
县医疗保障事务服务中心、各定点医药机构：
现将《张家川县医疗保障信息业务编码标准实施方案》印发你们，请认真组织实施，确保医疗保障信息业务编码标准按期全面落地实施。
张家川县医疗保障局
2021年1月12日
张家川县医疗保障信息业务编码标准实施方案
为贯彻执行医疗保障信息业务编码标准（以下简称“贯标”），加快推进15项编码标准在我县落地实施，根据国家和省市医疗保障局的部署要求，结合我县实际制定本方案。
一、工作目标
2021年3月底前，医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项信息业务编码在全县范围内贯标落地，实现编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”，为医疗保障信息系统上线奠定坚实基础，切实发挥编码标准在异地就医、待遇保障、支付方式改革、医药服务管理、医药价格和招标采购、基金监管和公共服务等方面的支撑引领作用。
二、工作内容
按职责权限认真开展质控审核，做好数据治理，确保医疗保障各项信息业务编码规苑、合规、准确、完整、更新及时。在此基础上，按程序推进15项标准落地实施。
（一）疾病诊断和手术操作编码
省医疗保障局下发医保疾病诊断和手术操作编码，定点医疗机构根据各自院内信息系统管理情况，直接部署使用。（完成时间：2021年1月底前）
（二）医保门诊慢特病病种、按病种结算病种、日间手术病种编码
1、编码映射。市医疗保障局根据本市政策，做好医保政策标识，维护、审核赋码医保门诊慢病病种（目前我市仅涉及医保门诊慢病病种），省医疗保障局将信息业务编码更新至信息系统，并在现有系统中实行双码运行。市医疗保障局下发编码数据库，定点医疗机构进行编码映射。（完成时间：2021年1月底前）
2、测试评估。选取部分定点医疗机构，开展信息业务编码标准数据库测试应用。（完成时间：2021年1月底前）
3.实施反馈。确定实施时间，在定点医疗机构全面试行应用。通过后台查看各医疗机构试行应用情况，并进行点对点通报，对医药机构上传的编码版本进行校验审核和实时反馈。（完成时间：2021年2月底前）
（三）医疗服务项目
1编码映射。省医疗保障局制定接口规范，将医疗服务项目编码映射关系更新至现有信息系统，实行双码运行，省、市按权限做好现行医保待政策标识。定点医疗机枃根据省级医疗服务项目编码与国家编码的映射库，将在用服务项目编码与映射库进行映射。（完成时间：2021年2月底前）
2.测试运行。选取部分定点医疗机构，开展贯标测试。在保
证结算、待遇均不受影响的前提下，确定统一试行实施时间，在全部定点医疗机构落地应用。（完成时间：2021年3月底前）
（四）医保药品、医保医用耗材
1数据准备。定点医疗机构梳理本单位临床使用的西药、中成药和医用耗材，督促相关医药企业到国家“医保业务编码标准动态维护”窗口维护未获得国家统一代码的药品耗材信息。定点医疗机构及时到国家“医保业务编码标准动态维护”窗口维护批准使用的院内制剂，获得赋码。未赋码的药品和耗材一律不纳入医保支付范围。（完成时间：2021年1月底前）
2.编码映射。省医疗保障局将信息业务编码标准数据库更新至现有信息系统，省、市医疗保障局按权限进行医保待遇政策标识，医药机构进行编码匹配入库，医保结算支付使用。（完成时间：2021年2月底前）
3.测试评估。选取部分定点医药机构，开展医保药品和医用耗材业务编码标准数据测试应用，总结问题，协调改进，确保医保结算不受影响。（完成时间：2021年3月底前）
4.实施反馈。按照统一的执行实施时间，全部定点医药机构落地使用。并对于动态维护的医保药品、医用耗材信息编码持续跟进，建立完善的应用机制。（完成时间：2021年3月底前）
（五）医保系统单位及人员、两定单位及人员
1.全量维护。对已维护的信息进行梳理比对，补充遗漏以及更正已变化的信息。督促新增定点医药机构维护相关信息。医保系统单位和工作人员、定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师等七项必须在国家医保信息编码标准数据库动态维护平合进行全量维护，并根据变动情况进行实时更新。县医疗保障局做好对维护信息的审核上报工作。未维护赋码的医保医师、医保护士、医保药师相关的医保信息数据（如处方、医嘱、医药费用等）将无法上传医疗保障信息系统。（完成时间：2021年1月底前，长期动态更新维护）
2.编码入库。将医保系统单位和工作人员、定点医疗机构医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师七项编码标准，导入信息系统，实现顺畅衔接应用，并及时维护。（完成时间：2021年1月底前）
（六）医保结算清单
1.系统改造。按照省医疗保障局下发的医疗保障基金结算清单接口文档，完成定点医疗机构院端接口改造和测试应用。（完成时间：2021年2月底前）
2.学习培训。组织定点医药机构开展培训，认真学习《医疗保障基金结算清单填写规范》（医保办发〔2020〕20号）。（完成时间：2021年2月底前）
3.实施反馈。在前14项医保业务信息编码试行应用的基础上，确定试行实施时间，在定点医药机构全面推行使用，定点医药机构申请医保费用时同步提供医保结算清单。对定点医药机构上传的结算清单数据及时进行评估和校验审核，实时反馈存在的问题。（完成时间：2021年3月底前）
三、进度安排
县医保局按照省市贯标工作领导小组安排部署，组织推进各阶段贯标工作任务落地实施。
（一）制定实施方案（2020年12月底前）。县医保局组建贯标工作领导小组（附件1），结合实际情况制定县医疗保障信息业务编码标准实施方案。
（二）基础数据维护（2021年1月底前）。县医保局、各定点医疗机构对目前实际使用的编码数据进行规范性治理，清理作废数据，合并重复数据，维护更新数据。按照实施方案，组织开展我县医保信息业务编码的贯标工作。
（三）数据映射和政策标识（2021年2月底前）。县医保局组织开展医保数据映射和政策标识工作，落实各项措施，及时总结工作进展、成效和问题。每10日向市医保局报送一次工作进展情况，每月20日前报送《编码标准贯彻执行工作进度监测表》（附件2）。
（四）场景测试（2021年3月底前）。按照市医保局对全市贯标工作要求，全面完成我县贯标工作阶段性工作任务，待省市医疗保障局专家验收通过，报国家医疗保障局验收通过后，全县各定点医药机构正式使用全国统一的医疗保障信息系统。
四、工作要求
（一）明确工作责任。县医疗保障局要加强组织领导，强化任务分工，细化工作措施，确保我县贯标工作落地实施。各定点医药机构要高度重视，主动作为，将医疗保障信息业务编码标准贯标工作列入重要议事日程，充分发挥医保相关职能部门、医保经办机构和定点医药机构相关专业技术人员的作用，建立综合协调工作机制，及时启动并全面开展工作。要结合本单位实际，明确工作计划，倒排工期，层层压实责任，坚持整体推进与分步实施相结合，统一管理与分工协作相结合，紧扣时间节点，积极稳妥推进15项信息业务编码贯标工作。
（二）提升数据质量。各定点医药机构对目前实际使用的医保药品、医疗服务项目、医用耗材等编码数据进行规范性治理，清理作废数据，合并重复数据，维护更新数据。要主动清理未经批准的医疗服务项目数据以及未经药品监督管理部门批准上市的药品、耗材等数据。与医保政策相关的现行数据均应进行映射对码，新发布政策涉及的数据，应及时在动态维护平台上维护赋码，
做到项项有码，条条有数，对应准确，编码全匹配。编码映射必须与国家编码口径一致、内涵一致，保障编码映射后医保支付政策待遇一致。要逐项映射信息业务编码数据，确保编码映射无死角，医保信息业务编码在各项业务应用环节全覆盖。在应用过程中遇到相关问题，及时向县医疗保障局或通过国家医疗保障局门户网站“医保业务编码标准动态维护”窗口进行咨询。
（三）重视测试评估。要筑牢责任意识，建立质控机制，强化安全措施，认真组织辖区内医疗保障经办机构、定点医药机构进行贯标测试，对各类保障对象的各种报销情况进行测试评估，并对照《质控审核自评表》（附件3）进行审核自评，实现全周期全流程管控，做到医保新老数据无缝对接，安全完整迁移，确保医保业务工作平稳过渡。各定点医药机构要结合实际情况，积极稳妥做好各种应用场景测试工作，按时完成信息业务编码匹配工作，搭建双码无障碍运行环境，保障医疗保障信息系统上线时新码无感切换应用，群众看病结算不影响，待遇享受无差错。
（四）健全长效机制。要加强培训指导，通过召开培训会议、现场操作指导等形式，组织定点医药机构学习和掌握贯标工作任务与方式，确保全员参训，不留盲区，为编码标准的顺利落地提供坚实支撑。要定期报告工作进展和成效，强化评估结果应用，及时调整完善业务编码标准的应用方式和路径，不断优化标准化工作能力和管理效率，推进业务编码标准应用工作取得实效。要高度重视贯标工作的运维管理，建立常态化动态维护机制，及时跟进应用，实现贯标工作持续优化，形成贯标的有效路径和成熟模式。
附件2：编码标准贯彻执行工作进度检测表
附件3：质控审核自评表
