为深入贯彻落实习近平法治思想，全面推进法治医保建设，严格规范公正文明执法，切实维护医保基金安全和参保群众合法权益，根据县委、县政府及上级医保部门关于行政执法工作的统一部署，我局扎实推进医保基金监管、行政执法规范化建设等各项工作，现将本年度行政执法工作情况报告如下：

一、2025年行政执法基本情况

（一）执法案件办理情况。部门共办理行政执法案件4件，均为行政处罚案件，行政检查60家次。

（二）作出执法决定的案件引起行政复议和行政诉讼的情况。办理的4件行政处罚案件均未引起行政复议和行政诉讼。

二、行政执法“三项制度”落实情况

严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，推动行政执法全流程规范、全链条管控。

（一）全面落实行政执法公示制度。坚持“公开为常态、不公开为例外”，通过县政府门户网站、政务公开栏等渠道，及时公示行政执法主体、执法人员、执法依据、执法权限、执法程序、处罚结果等信息，全年公示行政处罚案件4件，接受社会公众监督。执法人员开展现场检查、调查取证时，主动亮明执法证件，告知当事人执法事由、权利义务，保障当事人知情权、陈述权、申辩权。

（二）严格执行执法全过程记录制度。配齐执法记录仪、便携式电脑、摄像机等执法装备，要求执法人员在现场检查、调查询问、文书送达等环节全程录音录像，实现执法过程可回溯、可追溯。规范制作询问笔录、现场检查记录、证据清单等执法文书，做到文字记录与音像记录同步，所有执法资料及时整理归档，实行“一案一档”管理，确保执法全过程留痕、有据可查。

（三）从严落实重大执法决定法制审核制度。制定《重大行政执法决定法制审核目录清单》，明确行政处罚、行政强制等重大执法决定必须经法制审核后方可作出。配备专职法制审核人员，对案件事实认定、法律适用、执法程序、裁量基准等进行全面审核，全年审核重大执法案件4件，审核通过率100%，坚决杜绝违法执法、不当执法行为，确保每一起案件都经得起法律和历史检验。

三、执法队伍建设与普法宣传情况

（一）强化执法能力培训。始终坚持把学习贯彻习近平法治思想作为法治政府建设的首要任务，注重党内法规同国家法律学习宣传的有效衔接，通过局党组理论学习中心组学习、集体学习、个人自学等方式，促进法治学习宣传常态化、制度化。常态化开展执法人员业务培训，组织学习《行政处罚法》《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规。积极参加上级组织的法治培训和学习交流活动，不断拓宽视野，全方位强化医保干部队伍法律知识和业务技能储备。通过案例研讨、案卷评查等方式，提升执法人员法律素养、业务能力和办案水平，打造专业化、规范化执法队伍。

（二）深化医保普法宣传。结合“法治宣传日”“医保基金监管集中宣传月”等活动，通过线上线下相结合的方式，开展医保法律法规宣传。线上利用微信公众号、短视频平台推送普法内容；线下深入定点医药机构、社区、乡村发放宣传手册、开展政策解读，引导定点医药机构规范经营、参保群众诚信就医，营造“人人知法、人人守法、共同守护医保基金”的良好氛围。

四、存在的问题与不足

（一）执法队伍力量薄弱。现有执法人员数量不足，且部分人员身兼多职，专业执法力量难以满足日益繁重的监管执法需求；执法人员专业能力参差不齐，对复杂案件的查办、法律适用的精准把握仍有欠缺。

（二）智能监管水平不足。医保大数据监管应用不够深入，智能筛查、风险预警等功能未充分发挥，传统人工检查方式效率低、覆盖面有限，难以实现全方位、无死角监管。

（三）部门协同效能有待提升。多部门联合监管机制虽已建立，但在信息共享、线索移送、联合办案等方面的衔接不够顺畅，协同监管的合力未完全释放。

五、下一步工作计划

（一）夯实执法基础，建强专业队伍。优化队伍结构，持续开展法律法规和业务技能培训，定期开展案卷评查、案例交流，提升执法人员规范化办案能力。加强法律顾问作用发挥，为行政执法提供全程法律指导，筑牢执法法治防线。

（二）创新监管方式，提升执法效能。积极推进智能监管、场景监控子系统全面应用，强化事前预警、事中提醒、事后监管，精准识别并拒付不合理费用，推进“线上智能筛查+线下精准核查”相结合的监管模式，提升监管精准度和执法效率。

（三）深化协同联动，凝聚监管合力。进一步健全多部门联合监管长效机制，完善行刑衔接、行纪衔接流程，推动信息互通、线索互移、联合执法常态化，形成齐抓共管、协同共治的医保基金监管格局。

（四）规范执法行为，提升法治水平。严格落实行政执法“三项制度”，细化执法流程、规范执法文书、统一裁量标准，推行柔性执法、说理式执法，做到宽严相济、法理相融。持续加大普法宣传力度，提升定点医药机构和参保群众法治意识，推动医保行政执法工作再上新台阶，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

张家川县医疗保障局

2026年3月12日